5Sの度合いを診断する基準であり、チェック項目と具体的内容、その診断結果である採点欄等を表にしたもの。5S評価の道具として用いられる。また「5Sコンテスト」「5S表彰制度」の際の資料ともなる。
職制に応じて工場用・事務用・職場用があり、項目も5S全体にわたるものから、整理・整頓・清掃・清潔・躾の個別に詳細なものまでバリエーションがある。（図42）

図42　●記入例