機械や設備に関しての清掃点検実施のための要項で、これをもとに機械設備1台ごとの「清掃点検チェック表」が作成される。
記載される主要な項目は、対象部門名、清掃点検の対象となる機械名、コードのほかに、①清掃内容（箇所）、②点検内容（ポイント）、③理由（清掃点検を怠たった時の現象）、④採用欄等。最後に対象機械の清掃点検チェックポイントとして採用する場合は、「清掃点検チェック表」のNo.を記入し、不採用の時は"●"マークを付ける。